Se hai un genitore o un nonno che prende più di cinque farmaci al giorno, è probabile che qualcuno abbia dimenticato di spiegare perché alcuni di questi farmaci potrebbero essere pericolosi. Non è colpa loro. È colpa della medicina che ancora oggi prescrive dosi standard, come se tutti gli adulti avessero lo stesso corpo. Ma non è così. Con l'età, fegato e reni cambiano in modo profondo, e questi cambiamenti possono trasformare un farmaco sicuro in un veleno silenzioso.
Il fegato non lavora più come una volta
Il fegato è l'azienda che smaltisce i farmaci. Lo fa con due sistemi principali: la fase I (che li trasforma in sostanze più attive o più facili da eliminare) e la fase II (che li prepara per essere espulsi). Con l'avanzare degli anni, il fegato perde circa il 30% della sua massa. Il flusso sanguigno che lo attraversa cala del 40%. Questo significa che i farmaci ci mettono molto più tempo a essere elaborati.
Non tutti i farmaci sono uguali. Alcuni, come il propranololo (per la pressione) o la morfina (per il dolore), sono definiti "flow-limited". Sono quelli che il fegato smaltisce quasi subito, grazie al flusso di sangue. Quando il sangue scende del 40%, anche la loro eliminazione scende del 40%. Risultato? Il farmaco si accumula. Una dose normale diventa troppo forte. Una persona di 80 anni che prende la stessa dose di un 40enne rischia sedazione, confusione, cadute.
Altri farmaci, come il diazepam (il valium) o la fenitoina (per le crisi), sono "capacity-limited". Il loro smaltimento dipende più dagli enzimi che dal sangue. Qui la notizia è un po’ migliore: gli enzimi non calano così tanto. Ma non è una scusa per non controllare. Anche qui, la differenza è reale: una riduzione del 10-15% può sembrare poca, ma per chi prende già altri farmaci, è il colpo finale.
Un altro problema nascosto: i prodrugs. Sono farmaci che non funzionano finché il fegato non li attiva. Il perindopril, per esempio, usato per l’ipertensione, deve essere trasformato per fare effetto. Negli anziani, questa trasformazione è più lenta. Il risultato? Il farmaco non funziona bene, ma il medico pensa che sia troppo debole e aumenta la dose. Ecco come si crea un circolo vizioso: troppo poco all’inizio, troppo tardi dopo.
I reni non filtrano più come prima
I reni sono i filtri. Eliminano i farmaci che non sono stati trasformati dal fegato, o quelli che non hanno bisogno di essere trasformati. Tra i 30 e gli 80 anni, la filtrazione glomerulare (GFR) cala del 30-50%. Questo non significa che i reni siano rotti. Significa che lavorano più lentamente.
Il problema? La maggior parte dei medici guarda solo la creatinina nel sangue. Ma la creatinina viene prodotta dai muscoli. Negli anziani, i muscoli si riducono. Quindi la creatinina rimane bassa, anche se i reni stanno fallendo. È come controllare il livello di carburante guardando solo il serbatoio: se la macchina è più piccola, il serbatoio è più piccolo, ma non significa che il motore funzioni bene.
Per questo, il calcolo della clearance della creatinina con la formula di Cockcroft-Gault è ancora fondamentale. Ma la nuova linea guida (CKD-EPI, senza correzione razziale) è più precisa. Se un anziano prende antibiotici come la vancomicina, o farmaci per il diabete come la metformina, o antidolorifici come il diclofenac, la dose deve essere ridotta in base alla funzione renale reale, non all’età.
Un altro effetto sorprendente: quando i reni vanno male, anche il fegato ne risente. Studi recenti mostrano che un rene debole riduce l’attività degli enzimi del fegato. È una catena: un organo che fallisce, trascina l’altro. Non è un caso che molti anziani sviluppino intossicazioni da farmaci anche quando i loro esami del fegato sembrano normali.
Perché le dosi standard non funzionano
Quasi tutti i farmaci sono testati su adulti giovani. Negli studi clinici, solo il 38% dei partecipanti ha più di 65 anni. Eppure, il 22% della popolazione statunitense lo sarà entro il 2050. Questo significa che milioni di persone prendono farmaci progettati per corpi che non hanno più.
Il risultato? Il 10% dei ricoveri negli anziani è causato da reazioni avverse ai farmaci. In Italia, non abbiamo dati ufficiali così precisi, ma gli studi europei confermano lo stesso trend. E il rischio sale del 88% se si prendono cinque o più farmaci. È il cosiddetto polifarmaco: quando si aggiunge un farmaco per la pressione, poi uno per il colesterolo, poi uno per il sonno, poi uno per l’artrosi, poi un antidolorifico, si crea un mix che il corpo non riesce più a gestire.
Un caso reale: una donna di 82 anni iniziò a prendere amitriptyline per il dolore cronico. La dose era quella standard. Dopo due settimane, era confusa, instabile, cadeva. Il medico pensò a un problema neurologico. Invece, era un accumulo di farmaco: il suo fegato non lo metabolizzava più. La dose fu ridotta del 50%. In una settimana, migliorò.
Al contrario, un altro studio ha dimostrato che quando si regola la dose di vancomicina in base alla funzione renale, si evita il danno ai reni. Non è magia. È semplice: misurare, adattare, controllare.
Cosa fare in pratica
Non c’è bisogno di diventare esperti. Ma ci sono regole semplici che possono salvare la vita.
- Chiedi sempre: "Questo farmaco è ancora necessario?" Ogni farmaco aggiunto aumenta il rischio. Ogni farmaco tolto riduce il pericolo.
- Chiedi la funzione renale, non solo la creatinina. Chiedi il valore della clearance della creatinina (Cockcroft-Gault o CKD-EPI). Se non lo sanno, chiedi di farlo.
- Per i farmaci che passano dal fegato, inizia con dosi più basse. Il Beers Criteria suggerisce di ridurre le dosi iniziali del 20-40% negli over 65, e ancora di più dopo i 75.
- Evita i farmaci pericolosi. Il Beers Criteria elenca farmaci da evitare negli anziani: benzodiazepine, anticolinergici, certi antidolorifici. Non sono "vecchi". Sono pericolosi.
- Controlla gli integratori e i farmaci da banco. L’acetaminofene (paracetamolo) è la causa più comune di insufficienza epatica negli anziani. Perché? Perché lo prendono per il dolore, senza sapere che il fegato lo smaltisce male. La dose massima sicura negli anziani è 2-3 grammi al giorno, non 4.
Il futuro è personalizzato
La medicina del futuro non guarderà l’età. Guarderà il corpo. Il 2023 ha visto l’approvazione di un software chiamato GeroDose v2.1, che calcola la concentrazione di un farmaco nel sangue in base a età, peso, funzione renale, enzimi epatici e altri farmaci che si prendono. Non è ancora diffuso, ma è il futuro.
La ricerca sta anche scoprendo che il modo in cui i geni si attivano o si spegnono con l’età (epigenetica) influenza il metabolismo dei farmaci. Due persone di 80 anni possono metabolizzare lo stesso farmaco in modo completamente diverso. Questo significa che un giorno, non si parlerà più di "dose per anziani", ma di "dose per te".
Per ora, la soluzione è semplice: non fidarti dell’età. Fidati della funzione. Chiedi. Controlla. Adatta. Un farmaco che ha funzionato per anni può diventare pericoloso. Non perché il corpo si è rotto. Ma perché non lo hai più adattato.
Perché i farmaci fanno più effetto negli anziani?
Perché fegato e reni lavorano più lentamente. Il fegato smaltisce meno farmaci, e i reni li eliminano più piano. Questo fa sì che i farmaci si accumulino nel sangue, anche se la dose è la stessa di quando erano più giovani. Un farmaco che prima era sicuro, ora può diventare troppo forte.
La creatinina nel sangue è un buon indicatore della funzione renale negli anziani?
No. La creatinina si basa sulla massa muscolare. Negli anziani, i muscoli si riducono, quindi la creatinina rimane bassa anche se i reni stanno fallendo. È un falso positivo. Per sapere davvero come funzionano i reni, bisogna calcolare la clearance della creatinina con la formula di Cockcroft-Gault o CKD-EPI, non guardare solo il valore della creatinina.
Quali farmaci bisogna evitare negli anziani?
Secondo il Beers Criteria, bisogna evitare: benzodiazepine (come il diazepam), anticolinergici (come l’ossibutinina per la vescica), certi antidolorifici come il diclofenac, e farmaci come la meperidina (un oppioide). Anche l’acetaminofene va usato con cautela: massimo 2-3 grammi al giorno, mai 4. E mai insieme ad alcol.
Devo ridurre la dose di tutti i farmaci con l’età?
No. Solo quelli che passano per il fegato o i reni. Farmaci come gli anticoagulanti, gli antibiotici, i diuretici, gli antidepressivi, i farmaci per il cuore e il dolore richiedono attenzione. Altri, come certi farmaci per la tiroide o gli ormoni, non cambiano molto. La regola è: chiedi al farmacista o al medico se il farmaco è metabolizzato dal fegato o eliminato dai reni. Se sì, la dose va controllata.
Cosa posso fare io come familiare?
Fai un elenco di tutti i farmaci che prende (compresi integratori e farmaci da banco). Portalo a ogni visita. Chiedi: "Questo farmaco è ancora necessario?" "C’è una versione più sicura?" "Ha bisogno di un controllo della funzione renale o epatica?" Non avere paura di chiedere. Molti medici non pensano a queste cose finché non viene un ricovero.
Cosa fare ora
Se hai un genitore anziano che prende più di tre farmaci, fai questo: prendi la lista dei farmaci, vai dal farmacista e chiedi: "Quale di questi passa per il fegato? Quale per i reni?" Chiedi se c’è un farmaco alternativo più sicuro. Controlla se ha fatto l’esame della funzione renale negli ultimi 6 mesi. Se no, chiedi di farlo. Non aspettare che succeda qualcosa. Questi cambiamenti sono lenti, ma letali. E non sono inevitabili. Sono gestibili. Basta saperlo.
